眼科医生的近视眼手术指南：解决你的高度近视焦虑

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据 2018 年官方数据统计，我国近视眼总人数已经近 6 亿。

「是否要做近视眼手术」作为会影响未来几十年生活和工作的重要选择，让近视人群又爱又怕——爱它能帮忙摘掉不舒服的眼镜，怕它造成可怕的伤害留下终身遗憾。

帮患者们削弱这种「怕」的关键，便在于如何帮每个人认识「眼睛」、了解自己的眼睛状况与近视眼手术的客观情况，通过清晰的认识来消灭内心的恐惧。

接下来，我将围绕近视者与近视眼手术「爱与怕」的那些事，为大家介绍什么是近视、近视有什么基本分类，共同了解自己的眼睛与近视的关系，以及现有的近视手术的分类与工作原理。

近视是怎么形成的？

眼科医生最喜欢把我们的眼睛比喻成一个自动智能照相机，它的精度特别高，是现在已有的任何相机都无法企及的精度。

这个「照相机」有两个特别高级的镜头：角膜和晶状体。

角膜：超高度数定焦镜头

角膜，就是我们俗称的「黑眼珠」。其实，角膜是一片很薄的透明组织, 只有约 0.5mm 的厚度，像眼睛前面的一块曲面玻璃，也特别像一个照相机镜头，而且还是定焦镜头，不能调节不能变化。

我们的每只眼睛都有这样一个「镜头」，但是不同镜头的度数稍微有一些差异。简而言之，这块玻璃曲面的弯曲程度决定了它的度数，绝大多数人的「镜头」度数在 4300 度左右，如果离这个平均值差距特别大，就容易出现大度数的近视或者远视；而如果角膜这个镜头表面不那么规则了，就会引起严重的散光。

近视的激光手术部位就在角膜，利用的原理就是用激光切掉一部分角膜，稍微改变一下这个曲面的形状，以此来改变角膜的度数，中和已有的近视或者远视度数，达到矫正近视或远视的目的。

如果角膜因为一些疾病变得不再透明，势必会影响我们看东西的质量，也就是影响视力，这时候就需要角膜移植手术，用别人捐献的透明角膜来替换病变的角膜。

晶状体：灵活快速的变焦镜头

晶状体是眼睛里面的另一块「镜片」，约 2000 度左右，对应照相机的变焦镜头。晶状体周边 360°通过皮筋一样的晶体悬韧带和眼内组织相连接，当眼内肌肉收缩运动，牵拉悬韧带引起晶状体形状的变化，引发镜头的变焦。

我们有时候说「定睛一看」，其实就是大脑指派眼内肌肉快速运动来调整晶状体的形状，让光线在我们要看的目标聚焦，非常类似于用手机拍摄近物，画面从模糊到清楚的过程。

婴儿和少年时期的晶状体是透明的，随着年龄的增长，透明性会逐渐下降，晶状体开始发黄变硬，出现不透明的状况，也就是白内障（仅指年龄相关性白内障，不包括其他类型）。

随着晶状体变硬，肌肉也逐渐拉不动了，看近的东西怎么也聚焦不了，调节能力下降，这就是老花。因此，老花和白内障是每个人随着年龄的增长都无法逃避的自然老化现象。

晶状体是一个整体，外面有一层很薄的透明囊袋包裹，如果囊袋损伤破裂，比如外伤，就会引起晶状体浑浊，也就是外伤性白内障。

我们没有办法在晶状体上做文章来改变它的度数，机智的人类就借鉴成熟的白内障手术（去掉浑浊的晶状体，在同样的位置安装一个透明的人工晶状体）想到了一个新的近视手术技术——在保留透明的晶状体的同时，在正常晶状体前部的一点点空间里，再安装一个菲薄的带度数的人工晶体，这就是我们常说的 ICL 植入手术。

「完美视力」是如何练成的

曾经，某手机号称自己拥有「视网膜精度」的显示屏，实际上，人工制造产品离我们天然生成的视网膜精度还是有指数倍差异的。

一个 「视力好」的人，光线穿过他的角膜、晶状体这些引起光线折射的「镜头」后，最终能准确的到达视网膜，在视网膜上显示一个清晰的「像」。也就是说，除了眼球的各个部分功能结构完好外，眼睛「镜头」的屈光能力和视网膜「胶片」的成像位置都是完美匹配的，我们称为「正视」。

而「近视」的患者，因为种种原因，光线穿过了同样的间质却在视网膜前面聚焦，就像中学物理实验中一样，视网膜上只有一个不清晰的虚像，引起视物不清。

所以，近视患者的眼镜是一个凹透镜，让焦点向后移到视网膜上，借此获得清晰的视力。同理，「远视」就是光线穿过了眼球，在视网膜后面聚焦，而散光是光线进入眼睛后分散，无法聚焦在同一个焦点，可能分别聚焦于视网膜前后或视网膜上。

有一些散光是规则散光，可以通过镜片矫正。这种镜片是柱镜，可以和凹镜或者凸镜叠加使用，这也是为什么我们配镜如果要加上散光度数，需要等额外的时间加工镜片。

近视、远视、散光等情况，医学上统称为「屈光不正」。简而言之，「屈光不正」是指我们的眼睛并没有任何结构上的问题，所有部件都是正常的，只是看东西时超出了能自动调节的焦距范围而导致成像不清，所以配上眼镜就能解决屈光不正的问题。

那么，同样是看不清楚，如何判断我的看不清是因为近视、远视还是散光引起的呢？

教大家一个简单的方法，看不清楚的情况下，如果凑近能看清楚则是近视，也就是说看远视力不好，看近视力好则为近视；远视则是不论凑近还是拉远都看不清，远视力不佳，近视力更差。

近视和远视不会共存，有你没我，但这两者都可以分别跟散光一起存在。

我们可以借助下面这张由多条虚线构成的圆形图来简单的判断一下自己有没有散光。没有散光或者仅有很小度数散光时（如图 1-1 所示），每一根虚线的粗细浓淡是基本均匀的。

图 1-1 无散光示意图

如果看到圆形内有些线条颜色很深，有些线条模糊或颜色特别浅（如图 1-2），那么可能有一定度数的散光。

图 1-2 有散光示意图

当然，这个方法只能帮大家简单判断，视力欠佳时，一定要及时到医院寻求医生专业的帮助，以免延误治疗时机。

不同类型的近视各有什么区别

近视都有哪些分类

既然近视的成因是光线聚焦在视网膜前导致视物不清，我们可以就此概念推导出近视最常见的两个类型。

第一个近视类型：屈光性近视

眼球的「镜头」角膜或者晶状体屈光能力太强，将光线过度折射，聚焦于视网膜前，这种情况被称为「屈光性近视」。

激光近视眼手术的发明灵感就是来自于此原理，既然镜头的屈光能力太强，那么就用激光来改变镜头的屈光能力，经过计算机计算和模拟，使用准分子或者飞秒激光高精度的切削一部分角膜组织，降低角膜这个定焦镜头的屈光度，使光线正好聚焦在视网膜上达到矫正近视的目的。

另一种近视眼矫正手术人工晶状体植入手术，则是在眼内再放入一个定焦镜头——人工晶状体，相当于把近视眼镜从眼睛前面搬到了眼睛里面，使光线通过这个额外的镜头后恰好投射在视网膜上，也可以帮助近视者清晰成像。

成年以前，随着眼球的发育，近视的度数也会一直发生改变，成年以后眼球的发育停滞，近视度数也会随之稳定下来，几乎不会怎么变化。

第二个近视类型：轴性近视

此类近视占了我国近视的绝大部分。眼球的屈光能力基本正常，但视网膜的位置太靠后，所以光线经折射后够不着视网膜，也会在视网膜上形成模糊的虚像。因为视网膜是紧贴在眼球内壁的，固定且无法活动，由于眼球的前后直径也就是「眼轴」太长，导致视网膜位置靠后，这种情况的近视我们称为「轴性近视」，简而言之就是眼球太长引起的近视。

人的眼球会随着身体一起长大，眼轴长度出生时约 16mm 左右，随着人的生长缓慢增长，正常状态下，20 岁左右眼轴长度到达 22-24mm 后会停止。

如果成年后眼轴没有停止增长，每年还以一定的幅度变长，那么很可能眼睛就会伴随发展成「病理性近视」，这种近视常常动辄 1000 度，有甚者近视度数达到 3000 余度，引发其他诸多眼

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底视网膜问题，很容易致盲，是近视中最可怕又束手无策的一种。

假性近视与真性近视

假性近视这个概念很有趣，所有的眼科教材上都没有这个的概念，但它却是患者和医生之间的一个互相理解的民间暗语，很多近视患者都会问一个问题：我/我的孩子是不是假性近视？

其实这个问题的本质就是：我/我的孩子这样的近视度数还会消退吗？是暂时的？还是永久的？

答案是可能会消退，也可能不会消退，可能部分消退，也可能完全消退。

为什么会有如此模棱两可的结果呢?

所谓的假性近视，其实就是不同时期到医院检查，医生给出的是不同的度数，有时候有，有时候没有，有时候度数稍大，有时候度数稍小，往往让我们很困惑，到底哪部分度数是真，哪部分是假？

第一次检查就测出来这么高的眼睛度数，许多就医者也很不甘心——那么测出来的度数就一定能完全代表现有的状态吗？这样的度数还能回退下去吗？

其实，「假性近视」的出现是因为儿童时期我们眼睛的调节能力非常强，随着年龄的增长，调节能力逐渐下降。

调节能力具体是怎么表现的呢？举一个生活中的例子：刷手机的时候突然听到了领导声音，我们猛然抬头，视线由手上的手机马上转移到远处门口的影子，并要努力看清以确定这个影子是否是领导。

在这个过程中，我们的眼睛就经历了一次快速的调节，焦距从近及远，本来是看不大清的，自己一使劲，眼内肌肉运动，牵拉晶状体周边的悬韧带，导致晶状体变形，变焦镜头变焦，于是又看清了。这个过程是我们将主观愿望传到大脑，由大脑自动发出调节命令各方协调一起完成的。

青少年时期，这个调节过程完成的非常快，远近转换感受不到时间差，但是随着年龄增长，时间会慢慢增加，甚至有时候多长时间也不能完成这样的转化，这就是调节能力下降的表现。眼内肌肉的调节能力因人而异，很遗憾，迄今为止我们没有找到什么方法可以像锻炼其他部位肌肉一样集中锻炼眼内睫状肌。

因此，当我们检测视力和验光时，会因为眼内肌肉不停的且不受我们意识控制的自我调节，也就是眼睛这个照相机不停的自动对焦而导致度数测不准确。这也是为什么我们不支持验光只使用机器验光仪，检查时眼睛的不同状态，甚至可以让最后检查结果产生几百度的差距，非常惊人。

所以，如何才能关闭眼睛的自动对焦功能，准确的测量出眼睛除外自我调节的本始度数呢？这就要使用大家常常听到的「散瞳」这一技术。

由于小朋友和青少年自我调节能力强，而成人的调节能力减弱，因此儿童和青少年验光要「散瞳」才测得准度数，而成年人，散不散瞳几乎没有区别，换句话来说，成年人也不会有「假性近视」了。

除了手术，还有别的办法消除近视吗？

迄今为止，没有任何的仪器、设备、手术方式可以削除或者逆转近视，近视一旦出现，不能「康复」更不能被「治愈」，就像已经长到了 180cm 的身高，不可能再回到 160cm 的身高。

那么，大家最关心的近视眼手术也做不到消除近视吗？

确实如此，近视眼手术和戴眼镜的本质原理是一样的，都是改变光线的折射，中和掉近视度数，让我们看得更清楚，而绝不是把已经发生的近视消除，就像从不存在戴上眼镜就消除了近视的说法，它只是帮助近视者看清楚的一项工具而已。

所以，这也是为什么近视手术要求成年以后且度数稳定两年以上再做，因为如果度数还在增长时就做了近视眼手术，术后必然出现反弹，更确切的说，近视眼手术只能中和截止到你做手术当时的度数，之后产生的度数当然无力涉及。

近视手术的类型和原理

近视手术主要有两种：近视眼激光手术——在黑眼珠角膜上做文章，以及 ICL 植入手术——在眼内额外植入一个带度数的镜片。我们为了形象比喻，常常跟咨询者解释，前者为「给眼睛做减法」，后者则是「给眼睛做加法」。

那么，「做加法」和「做减法」分别是怎么做的呢？哪个效果更优呢？

做减法：近视眼激光手术

激光手术已经有几十年的历史了，术式一直在不停改进。我们前面提到过，人的角膜相当于一个 4300 度的定焦镜头, 这个度数人与人之间有几百度差异。因此, 医生改变定焦镜头的度数, 把这个镜头重新的打磨，抹掉的度数正好中和近视度数，不就可以改变整个眼球的屈光状态了吗？

自此, 人类的角膜开始变成眼科医生可以精雕细琢的「原坯」。

如果把其他的眼科手术比喻成绣花, 绣工的技术直接决定最终成品的艺术性，那角膜激光手术就像绣十字绣——手术的效果主要依靠于厂家提供的机器与模板，绣工的手艺相对倒没有那么重要了, 绣工的价值主要体现在选择什么模板最让你满意。

我们的角膜大概 0.5-0.6mm 厚, 但是分了 5 层结构，其中有 4 层结构都特别薄, 只有中间一层「基质层」, 像汉堡包中间的牛肉排一样扎实, 均匀, 占了全角膜厚度的 90% 以上。激光手术就是在这一层做文章，其本质就是根据一系列测量的数值, 由电脑算出并自动切削一部分基质层，让角膜这个透镜变得更凹（近视）或者更凸（远视），像十字绣一样简单，精确。

近视眼激光手术几乎是眼科手术中学习曲线最短的, 美国大的眼科中心培养的住院医师和总住院医师在毕业前都有老师在旁指导的情况下单独完成多少例近视眼激光手术的要求。作为眼科进展最快的手术，激光近视眼手术的风靡完全得益于科技的高速发展。

做加法：ICL 手术

ICL 是「可植入式隐形眼镜」( Implantable Contact Lens) 的缩写。顾名思义，就是把隐形眼镜植入眼内，ICL 其实是一款国外公司生产的镜片, 专用来矫正近视远视及散光, 只是由于应用多，直接用 ICL 代替了「有晶状体眼人工晶状体植入术（Phakic Intraocular Lens，PIOL）」这一拗口的专业手术名称。

ICL 这个手术相当于给眼睛做加法, 在保留眼睛原有结构不变的情况下, 把有度数的人工晶体，也就是「镜片」植入到眼内，如图 1-3 所示, 现在最常用的术式是把 ICL 装在瞳孔后面和晶状体之前这个狭小的空间内。

图 1-3 ICL 术式人工晶体放置位置在我们自己的透明晶体状前面的狭小空间里

这个手术本身的开展时间并不是很长，它脱胎于非常成熟的白内障手术, 并且实际操作步骤比白内障手术还要简单, 在眼科手术中算很简单的一类手术。

因为材料学的进步，ICL 可以很小、超薄并且可折叠。手术方式是在角膜上开一个极小的口子, 将折叠的 ICL 通过推注器打入眼内, 调正位置即可, 术后也不需要缝针，10 分钟左右可以完成手术。

激光手术是机器自动切削，而 ICL 手术对医生的手术技巧要求和经验更高，选择好医院好医生非常重要。

ICL 的术前检查基本同角膜激光手术，但会因为手术方式需要进入眼内而额外增加一些眼内情况的评估检查。

参考文献：

【1】近视防治指南, 中华人民共和国国家卫生健康委员会, 2018.6.5.

【2】高中生近视率超八成 中国近视防控形势不容乐观，人民日报海外版，2019.8.30.

【3】赵堪兴, 杨培增，姚克等.眼界学（第八版），人民卫生出版社.

【4】中华医学会眼科学分会眼视光学组; 我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识（2018 年）；中华眼科杂志；2016.1（52）15-22.

【5】中华医学会眼科学分会眼视光学组; ICL 临床专家共识（2018 年）.备案号:YXX1lAZwkEaHx1Qx6BFP5MA...